A raíz de un paciente que acude a la consulta de Podología, describo el caso clínico. Paciente varón de 59 años de edad acude a nuestra consulta podológica debido a dolor en el talón (talalgia). Antecedente general de interés: poliomielitis con afectación del pie derecho con un pie cavo y equino.

La poliomielitis: ¿qué es?

La poliomielitis es una enfermedad infecciosa que afecta al sistema nervioso. El encargado de producir la enfermedad es el poliovirus. Principalmente, lo contraen niños.  Es una enfermedad contagiosa que se transmite de persona a persona mediante secreciones respiratorias o por vía fecal-oral. La mayoría de las infecciones de poliomielitis son asintomáticas.

Tan solo 1% de los casos, el virus afecta al Sistema Nervioso Central (SNC) a través del sistema circulatorio. Una vez dentro, destruye a las neuronas motoras, produciendo debilidad muscular y parálisis aguda flácida.

Etiopatogenia

Actualmente, desde 2002, se considera erradicada en Europa: zona libre de polio. Esta enfermedad se evita mediante la vacunación. Aunque esté erradicada a día de hoy, aún permanecen las secuelas derivadas de la polio, teniendo mucha repercusión en la calidad de vida de los pacientes.

Hay mayor incidencia en climas templados. Son muy variadas en función del nivel medular afectado. A nivel de miembros inferiores, el tibial anterior se suele afectar en la mayoría de los casos. Esto genera:

• Garra de los dedos por una contracción permanente de los extensores de los dedos debido a la nula función del tibial posterior en la flexión dorsal del tobillo y en evitar la caída del pie en la marcha.
• Mínimo apoyo de talón en la fase de la marcha. Normalmente, el antepié suele ser lo primero en apoyar, pues el pie se encuentra en equino.

Patomecánica

En un paciente con secuelas de la poliomielitis podemos encontrar:

• Desplazamiento del centro de gravedad, aumentando el gasto de energía.
• Inversión de las fases de apoyo.
• Cojera, debido a la ausencia de función del tibial anterior y al pie equino.
• Desequilibrios musculares a nivel de cadera y de la pierna-pie.
• Disimetría funcional o estructural.
• Traspaso de las cargas a la pierna sana.

Plan terapéutico integral

El tratamiento dependerá de la afectación del sistema nervioso y muscular de cada paciente. Debemos valorar la fuerza muscular del miembro inferior (en especial, valorar el tibial anterior), la reductibilidad del equino y del cavo, la disimetría de miembros inferiores (mediante una telemetría) y, en general, las limitaciones o capacidades del paciente con el entorno.

Como tratamiento más efectivo: soportes plantares podológicos realizados a medida (con cazoleta para dar apoyo al talón y equilibrar el pie cavo-equino) y férula antiequina (dependiendo de la afectación del tibial anterior).

Caso clínico: pie cavo equino

Entrevista clínica

Paciente varón de 59 años de edad, que pesa 83kg y mide 168cm de altura. Acude a consulta de Podología por derivación de un compañero traumatólogo. El paciente refiere dolor subagudo difuso en el talón del pie derecho desde hace varios meses, que le incapacita la deambulación normal.

Antecedentes de interés

Secuelas de la poliomielitis con afectación en el pie derecho por un pie cavo-equino neurológico. Además, de gonalgia y artrosis en algunas articulaciones de las extremidades.

Exploración y estudio clínico

Lo primero, comprobamos el rango articular de las articulaciones del pie:

• Dorsiflexión de la articulación del tobillo: se realiza el test de Silfverskiöld que nos da 10º de flexión dorsal en pie derecho y 12º en pie izquierdo con rodilla extendida, ganando 3º-4º con rodilla flexionada.
• Articulación subastragalina: rango articular limitado en supinación (pie derecho).
• Articulación mediotarsiana: rango articular limitado en pronación (bilateral).
• Primer radio: plantarflexionado en pie derecho y dorsalflexionado en pie izquierdo.
• Primera articulación metatarsofalángica: 45º en pie derecho y 60º en pie izquierdo.
• Articulaciones metatarsofalángicas de dedos menores: dedos en garra reductibles con el test de Kellikian. Sólo presenta dedos en garra en descarga.

Para establecer el nivel de fuerza muscular que tiene el tibial anterior y el resto de musculatura de la pierna-pie, valoramos dicha fuerza muscular mediante resistencia al movimiento en una posición determinada de cada músculo, dando un valor según la escala de Daniels. El tibial anterior de la pierna derecha tiene un 4 en la escala de Daniels, por lo que tiene fuerza contra resistencia.

A la palpación, duele en la porta pedis por compresión del nervio Tibial Posterior en su ramificación y duele en la compresión del talón en parte plantar, medial y lateral. Además, en la deambulación, le duele en la cabeza del segundo metatarsiano (metatarsalgia).

En estática, el retropié del pie izquierdo se encuentra en pronación, mientras que el pie derecho se encuentra neutro. Si observamos el pie derecho, el talón se encuentra elevado respecto al antepié por ese equino.

Pruebas complementarias

El paciente se realizó una telemetría (radiografía de miembros inferiores) que determinó que no había disimetría estructural.

Por otro lado, para localizar el dolor del talón, realizo una ecografía con sonda lineal de alta frecuencia en el que aparece una rotura de las celdas de la grasa plantar en la zona plantar del talón.

Estudio baropodométrico

En estática

Se observa que cada pie presenta una huella totalmente distinta. En el pie patológico, el derecho, tenemos una huella que corresponde a un pie cavo con un istmo mínimo donde toda la carga lo recibe el antepié, específicamente la cabeza del primer metatarsiano.

En el pie sano, tenemos una huella normal con tendencia a un plano de primer grado por el aumento del istmo, donde la máxima carga está localizado en el talón, así como en la cabeza del segundo metatarsiano.

En dinámica

Si analizamos la marcha, observamos un genu recurvatum de la pierna derecha, con una hiperactividad del extensor largo del primer dedo para compensar la función completa del tibial anterior en la dorsiflexión del tobillo. Tendencia de la rodilla derecha al valgo. La fase de contacto de talón es mínimo, pues el primer contacto con el suelo lo realiza el antepié. En la fase de despegue, el primer metatarsiano está dorsiflexionado, por lo que no hace el apoyo correcto para el despegue del pie. Se traspasa la carga a la segunda articulación metatarsofalángica.

Lista de problemas o patologías

Mediante la exploración, el estudio clínico y las pruebas complementarias, obtenemos una serie de patologías:

• Genu valgo y recurvatum (derecho).
• Pie cavo neurológico (pie derecho).
• Pie equino (pie derecho).
• Insuficiencia del primer radio en dinámica (bilateral).
• Sinovitis de la segunda articulación metatarsofalángica (tercer rocker) (bilateral).
• Sustitución extensora (extensor largo del primer dedo) por incapacidad total del tibial anterior en la dorsiflexión del tobillo del pie derecho.
• Hallux extensus.
• Pronación del pie izquierdo en dinámica.

Diagnóstico

Pie cavo equino (pie derecho) por afectación neurológica debido a secuelas de la Poliomielitis. Además, presenta un atrapamiento del nervio Tibial Posterior en zona retromaleolar (porta pedis) y FAT PAD (síndrome de la almohadilla grasa plantar) en el talón del pie derecho.

Tratamiento: soportes plantares podológicos

El tratamiento consistirá en realizar soportes plantares podológicos a medida (realizados por mi), para dar apoyo al talón del pie derecho, sostener el arco longitudinal interno y equilibrar las cargas de antepié.

Proceso de fabricación

A continuación, mostraré un resumen del proceso de la fabricación de los soportes plantares.

Obtenemos el molde negativo mediante la espuma fenólica, en la que colocamos el pie en una determinada manera para intentar modificar la posición de los pies. Posteriormente, llenamos de escayola para obtener el molde positivo con el que podamos trabajar. El molde positivo lo modifico mediante escofina plana y redonda para colocar el retropié neutro y dar sostén de arco longitudinal interno.

Cortamos el material a utilizar. En este caso:

• Cubierta de EVA: Lunasoft SLW de Nora® de 3mm de grosor (30º shore A).
• Base de la plantilla: resina FLEX de 1,3mm de grosor + resina FLUX de 0,85mm de grosor.
• Otros componentes: Poron XRD de 3mm de grosor (15º shore A) para el almohadillado en el talón del pie derecho. Lunalastik de Nora® para la cuña cinética del pie derecho. Lunasoft SL de Nora® de 2mm de grosor (40º shore A) para el alargo funcional del primer dedo del pie izquierdo. Podialene 160 (espuma de polietileno) de 5mm de grosor (50º shore A) para la cazoleta del talón en pie derecho.

Cortamos la cubierta de EVA mediante un patrón del pie del paciente y el número de su pie. Añadimos el Porón XRD en la zona del talón del pie derecho y biselamos los bordes.

Cortamos ambas resinas, donde la resina FLUX será de menor tamaño que la resina FLEX. Termofusionamos las resinas, pegamos la cubierta y adaptamos mediante vacío al molde el pie de escayola.

Por último, con la pulidora fresamos las plantillas para terminarlas. Una vez tengamos el diseño terminado, agregamos el resto de componentes: cazoleta, la cuña cinética y el alargo del primer radio.

Efecto biomecánico de las plantillas

¿Qué queremos conseguir con los soportes plantares podológicos?

Mediante una cazoleta de Podialene 160 de 5mm (50º shore A) rebajado a 3mm de grosor en el pie derecho, conseguimos que el primer contacto se realice con el talón y, que su apoyo, sea efectivo en la marcha. Ésto, disminuirá el genu valgo y el genu recurvatum. Dar soporte al arco longitudinal interno para relajar la musculatura intrínseca del pie derecho. Con una cuña cinética (orificio que coincida con la cabeza del primer metatarsiano) en el pie derecho podemos bajar la cabeza del primer metatarsiano en la dinámica sin influir en la estática (recordemos que en la estática, el primer radio está plantarflexionado).

En el pie izquierdo, no he puesto ningún poste interno, pues la pronación lo he compensado directamente en el molde positivo. Además, equilibrando el pie derecho, conseguimos un mejor comportamiento biomecánico en su pie contralateral. Alargo del primer metatarsiano para compensar la dorsiflexión del primer radio en la dinámica.

Con los soportes plantares, como podemos ver, alineamos el retropié proporcionando el apoyo necesario al talón para la fase de contacto.

Este caso clínico ha sido realizado por el podólogo Juanma Velázquez Gullón. Puedes ponerte en contacto conmigo aquí o pedir una cita.

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